Les failles de la prise en charge à 100% des affections longue durée

Les dépenses de santé des patients en affection longue durée, couvertes à 100% par la sécurité sociale, le sont en fait... à 88% en moyenne. En cause: des dépassements d'honoraires et des soins annexes mal remboursés.

La prise en charge à 100% par la Sécurité sociale des personnes en affection longue durée (ALD) a des failles qui pèsent sur le budget de ces patients. Le nombre d'assurés concernés est important: un Français sur six bénéficie du dispositif ALD qui consiste à prendre en charge à 100% les soins liés à leur maladie (cancer, diabète, insuffisance rénale chronique, infection au VIH...), souligne l'étude menée par l'Observatoire citoyen des restes à charge en santé composé du Collectif interassociatif sur la Santé (CISS), 60 millions de consommateurs et le réseau de soins Santéclair.

Toutefois, comme pour tous les assurés sociaux, la base de remboursement de l'Assurance maladie ne couvre pas à 100% les soins facturés au patient. Certains frais ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie comme le forfait hospitalier ou encore le supplément pour chambre individuelle. Ce surcoût peut toutefois être pris en charge (partiellement ou totalement) par des mutuelles santé complémentaires, à condition d'en avoir une.

Le patient à 100% doit aussi payer la différence entre le tarif remboursé par l'assurance maladie et le prix de vente pratiqué par les fournisseurs pour les dispositifs médicaux (prothèses...). Tous ces frais supplémentaires constituent ce que l'on appelle, dans le langage administratif, le "reste à charge", lequel "conduit les personnes en ALD à renoncer aux soins ou à s'orienter vers des soins ou des équipements moins onéreux", déplore l'étude.

Le reste à charge est de 752 euros pour les patients en ALD

Résultat, en 2013, les dépenses de santé s'élevaient à 6.300 euros par personne en moyenne pour une personne en ALD et à 1.800 pour une personne sans ALD, relate l'Observatoire qui s'est basé sur la consommation des soins ambulatoires (à la journée) et hospitaliers enregistrée par l'assurance maladie en 2013, selon un échantillon représentatif de l'ensemble des assurés sociaux.

"Ces dépenses sont prises en charge à 88% par l'assurance maladie lorsqu'il s'agit des personnes en ALD et à 63% pour les autres", écrivent-ils. "Il reste donc à la charge des premiers 752 euros, contre 673 euros aux seconds (hors remboursements éventuels de leur organisme complémentaire NDLR), ce qui prouve que ce dispositif joue son rôle", estime l'étude.

Toutefois, il s'agit là d'une moyenne. Plus malades, les patients en ALD sont potentiellement plus fréquemment exposés aux restes à charge, alertent les auteurs de l'étude. Ainsi, "pour les 10% de personnes en ALD confrontées aux plus grosses dépenses de santé, le reste à charge s'élève en moyenne à 1.700 euros".

Frédéric Bergé